LA NATIONAL TUBERCULOSIS ASSOCIATION PRÉSENTE
LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE
RÉALISATION : DR EDGAR G. ULMER
PHOTO : WILLIAM MILLER PRODUCTION : J. BURGI CONTNER
DIRECTEUR GENERAL
DE LA NATIONAL TUBERCULOSIS ASSOCIATION
En première ligne contre la tuberculose,
on trouve le médecin généraliste.
Il voit le patient le premier.
De ses compétences et son discernement
dépend le futur du patient.
Certaines techniques diagnostiques
sont à la portée de tout médecin généraliste.
L'une d'elles est l'examen des expectorations.
Pour nous rafraîchir la mémoire,
le Dr Ralph S. Muckenfuss,
directeur du Bureau of Laboratories du Département de la santé de New York,
va nous présenter une méthode simple
d'examen des expectorations.
Dr Muckenfuss.
Voici les réactifs mettant en évidence
le bacille de Koch dans les expectorations :
la fuchsine de Ziehl,
l'acide-alcool
et le bleu de méthylène en solution alcoolique.
Il faut également une lampe à alcool,
une anse de platine
et une lame en verre.
Chauffez l'anse au rouge.
Veillez à prélever les particules d'expectoration adéquates.
De petites particules purulentes ou caséeuses seront prélevées
et étalées finement sur la lame.
Une fois le frottis sec,
fixez-le à la flamme.
Ne le brûlez pas.
Recouvrez la lame de fuchsine de Ziehl.
Chauffez jusqu'à émission de vapeurs, sans ébullition.
Continuez à chauffer pendant 3 ou 4 minutes.
Versez le colorant et rincez la lame à l'eau.
Décolorez ensuite le frottis
avec l'acide-alcool,
jusqu'à ce que l'eau de rinçage soit transparente.
Enfin, contre-colorez l'échantillon au bleu de méthylène.
Une goutte d'huile.
Les bâtonnets rouges sont les bacilles de Koch.
Leur découverte dans les expectorations
est une preuve directe de tuberculose pulmonaire.
L'inverse n'indique pas l'absence de maladie pour autant.
Si plusieurs essais sont infructueux,
envoyez le crachat à un laboratoire où d'autres techniques sont employées.
Le test tuberculinique est l'un des principaux moyens de diagnostic.
Une réaction positive
indique une infection par le bacille de Koch.
J'ai le plaisir de vous présenter
le Dr Esmond R. Long,
directeur du Henry Phipps Institute de Philadelphie,
qui va nous faire une démonstration du test.
Le dérivé protéinique purifié a remplacé la tuberculine brute.
Il est standard et plus uniforme.
Deux dosages sont fournis
et accompagnés de flacons de solution saline tamponnée.
Quand on dilue un comprimé du premier dosage
dans 1 cm³ de la solution saline,
0,1 cm³ contiendra la dose recommandée.
Si le premier dosage n'engendre aucune réaction,
le test est répété avec le second dosage.
Utilisez une seringue à tuberculine stérile de 1 cm³.
Vérifiez que l'aiguille est bien pointue.
Stérilisez-la à la flamme.
Aspirez la solution saline tamponnée stérile
dans la seringue.
Transférez-la, en veillant à son asepsie,
dans le flacon contenant le comprimé.
Dissolvez le comprimé.
Aspirez 0,1 cm³ dans la seringue.
Désinfectez l'avant-bras avec de l'alcool à 95 %.
Insérez l'aiguille dans la couche intradermique de la peau.
Si la solution est injectée sous la peau,
il n'y aura aucune réaction cutanée.
Ce schéma l'explique.
Cette méthode est erronée.
Avec le bon angle,
comme ceci,
une petite papule pâle se formera au niveau de l'aiguille.
Maintenez l'aiguille presque parallèle à la peau en l'insérant.
Injectez 0,1 cm³ de la solution de tuberculine.
- Cela fait-il mal ? - Pas plus qu'une piqûre d'insecte.
La lecture du test se fait après 48 h.
Exposez le bras légèrement fléchi à la lumière.
Des muscles crispés pourraient masquer la réaction.
Regardez le bras de profil, et non par au-dessus.
La réaction est positive
en cas d'œdème et rougeur plus ou moins prononcés.
À défaut d'œdème, la réaction doit être jugée négative.
Si vous n'êtes pas sûr, passez le doigt sur la zone testée.
Parfois, l'induration est invisible mais palpable.
L'examen d'un cas où la tuberculose est suspectée
n'est complet qu'avec une radiographie pulmonaire.
Seul un spécialiste est apte à interpréter le cliché,
mais il est très intéressant de le faire
en concertation avec le médecin généraliste.
Le Dr Edgar Mayer,
professeur adjoint de médecine à la Cornell University Medical School
va nous exposer
certains éléments fondamentaux du radiodiagnostic.
Pour pouvoir lire un cliché,
il faut connaître son aspect chez un sujet sain
et l'ensemble des variations normales possibles
sur un cliché exposé correctement.
L'aspect d'un thorax sain varie considérablement.
Le hile est cette ombre irrégulière conglomérée
qui se trouve à la racine du poumon.
Elle se compose surtout des ombres des vaisseaux sanguins et lymphatiques,
des bronches
et des ganglions lymphatiques trachéobronchiques.
La calcification de ces ganglions à la racine du poumon chez l'adulte
est signe de santé.
Pour le diagnostic, le type d'ombre
importe moins que sa position.
Les lésions du sommet d'un seul poumon
sont tuberculeuses dans 90 % des cas.
Elles le sont presque toujours lorsqu'elles touchent les deux sommets.
Par contre, les lésions d'une seule base
sont rarement tuberculeuses.
Les lésions des deux bases ne le sont presque jamais.
L'interprétation exacte
du type d'ombre,
soit l'identification des lésions pulmonaires,
productives ou fibreuses,
n'est possible sur une radio que pour les ombres les plus typiques.
Voici l’ombre d’une condensation typique
d’une forme pneumonique exsudative.
La forme productive, présente ici, est bien dessinée.
La forme fibreuse, comme ici, cause des lésions en bandes.
Les termes tuberculose active ou latente
ne doivent pas être employés sur la base d'un seul cliché
sans être étayés par l'anamnèse
et les résultats clinico-bactériologiques.
Ainsi, récemment, ce patient avec une cicatrice fibreuse
a eu une hémorragie.
Celui-ci présente une ombre condensée.
Il n'a aucun symptôme de tuberculose active depuis 5 ans.
Pour illustrer les formes de la primo-infection,
voici une broncho-pneumonie primaire chez un bébé de 6 mois,
allaité par une nourrice qui a catégoriquement nié
tout symptôme subjectif,
mais chez qui la radio a révélé une pneumopathie étendue.
Ce cliché, d'un autre complexe primaire,
montre la composante pulmonaire, le foyer de Ghon,
et l'ombre des ganglions lymphatiques hilaires chez un enfant de 3 ans.
Le test tuberculinique, lors d'un examen de routine,
était positif.
Le bilan du médecin de famille a identifié comme contact familial
un grand-parent.
On constate ici qu'il avait une tuberculose avancée,
alors qu'il était traité pour de l'asthme
et une bronchite chronique depuis plusieurs années.
L'examen ultérieur des expectorations
a mis en évidence le bacille de Koch chez ce contact.
Pour la tuberculose de réinfection,
cette ombre apicale latente
n'a provoqué ni symptôme clinique ni manifestation physique nette.
Cet infiltrat sous-claviculaire précoce, chez un étudiant en médecine,
n'a causé qu'un léger état grippal, sans manifestation clinique anormale.
Ce patient nettement émacié a eu une grave hémorragie pulmonaire.
Nous anticipions une atteinte pulmonaire importante,
mais la radio n'a révélé que cette lésion minime
du poumon.
Cet athlète se vantait de sa grande force physique,
et minimisait sa toux et ses expectorations
qu'il imputait à la cigarette.
Les rayons X ont révélé ces multiples cavernes.
Sans cliché radiographique de qualité,
la recherche de la tuberculose est incomplète.
Une suspicion de tuberculose ne peut être confirmée
ou exclue sans cela.
Ces trois procédures sont des ressources importantes
dans le diagnostic de la tuberculose.
Mais il ne suffit pas de poser le diagnostic,
il faut le faire tôt.
En effet, un bon pronostic dépend d'un diagnostic précoce.
Voici les résultats d'une étude
sur un large groupe de patients
dont on sait qu'ils ont eu la tuberculose.
Voici 10 personnes qui ont reçu un diagnostic de tuberculose.
Environ 6 mois se sont écoulés
entre l'apparition des premiers symptômes
et le diagnostic.
Un classement selon le stade de la maladie
distingue 3 groupes :
40 % à un stade minimal,
50 % à un stade modérément avancé
et 10 % à un stade très avancé.
Pour 10 autres patients,
le délai diagnostique était de 6 à 12 mois.
Ce groupe se répartit ainsi.
Il a fallu entre 1 et 4 ans pour le troisième groupe,
entre l'apparition des premiers symptômes
et le diagnostic.
Seulement 15 % étaient au stade minimal.
Pour le groupe chez qui le diagnostic a été effectué 4 ans ou plus
après les premiers symptômes, la situation était très grave :
45 % étaient au stade très avancé.
Sous-titres : Séverine George & Nicolas Guechi