NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE
TRANSFERT RÉALISÉ LE 28.12.05 DURÉE : 27'05
LE UNITED STATES PUBLIC HEALTH SERVICE
PRÉSENTE
UN FILM POUR LES MÉDECINS EN TECHNICOLOR
PRODUIT PAR HUGH HARMAN PRODUCTIONS, INC.
ADAPTATION PHOTO : MELVIN SHAW
ANIMATION SUPERVISION DE LA PRODUCTION :
CHARLES McGIAL
RÉALISATION : RICHARD C. KAHN
GONORRHÉE
AVANT-PROPOS
LA GONORRHÉE FAIT PESER
SOUFFRANCE ET MALHEUR SUR L'HUMANITÉ DEPUIS TOUJOURS.
CHAQUE JOUR, ELLE IMMOBILISE DES MILLIERS D'HOMMES
À L'USINE, AUX CHAMPS ET DANS LES FORCES ARMÉES.
JUSQU'À CES DERNIÈRES ANNÉES,
LE MÉDECIN NE POUVAIT PAS Y FAIRE GRAND-CHOSE.
MAIS DÉSORMAIS, GRÂCE À NOS DÉCOUVERTES,
NOUS POUVONS FAIRE DE LA GONORRHÉE
UNE MALADIE RARE.
NOUS ESPÉRONS QUE CE FILM ÉVEILERA UN INTÉRÊT
POUR LA GESTION CLINIQUE ET LA MAÎTRISE DE LA GONORRHÉE.
THOMAS PARRAN
SURGEON GENERAL
UNITED STATES PUBLIC HEALTH SERVICE
LA GONORRHÉE EN TROIS PARTIES
LE DIAGNOSTIC
LA CHIMIOTHÉRAPIE
LA PROPHYLAXIE
LE DIAGNOSTIC
Le diagnostic de la gonorrhée repose à la fois
sur des données cliniques, épidémiologiques et biologiques.
Les médecins
n'ayant pas tous accès aux analyses biologiques,
mieux vaut établir un diagnostic provisoire
d'après l'anamnèse et les symptômes, en attendant confirmation.
Le diagnostic repose sur la découverte du gonocoque
dans les cultures
et les frottis, également appelés "étalements".
Tous les médecins ne sont pas équipés pour des cultures.
Ils ne peuvent faire que des étalements.
L'objectif est de recueillir du matériel pour une analyse biologique.
L'abondance de pus dans la gonorrhée aigüe
rend cette tâche très facile, chez l'homme comme chez la femme.
Toutefois, un étalement épais complique l'observation.
Pour la coloration de Gram, l'étalement doit être réalisé
en couche fine et uniforme.
Le meilleur moyen
est d'étaler la substance en la déroulant ainsi.
Dans la gonorrhée chronique,
chez les deux sexes, il n'y a pas d'écoulement abondant.
Il est alors très difficile d'obtenir du matériel d'observation.
Pourtant, dans ce cas,
un diagnostic précis est crucial.
La gonorrhée chronique est un foyer d'infection
et une source constante de nouveaux cas.
Le diagnosticien se doit de connaître
les structures où le gonocoque se loge et les techniques de vidange.
Chez l'homme, ces structures
sont l'urètre,
la prostate,
les glandes de Cowper,
et les vésicules séminales.
Leur vidange produira du matériel d'étude.
Bien entendu, la vidange de ces structures est dangereuse
dans la gonorrhée aigüe.
On ne l'effectuera qu'au stade chronique
et pour vérifier la guérison.
La vidange de l'urètre est une procédure simple et courante.
La prostate étant plus fragile,
on la massera légèrement et correctement.
La méthode la moins douloureuse
est de passer le doigt au-dessus du lobe latéral
et de le descendre parallèlement à la ligne médiane.
Une fois les deux lobes vidés,
passez le doigt bien au-dessus du sulcus médian de la prostate
et descendez plusieurs fois
vers l'extrémité antérieure de la glande.
Avec ce type de massage,
les risques de complications sont réduits.
Les réactions d'inconfort du patient indiqueront la pression à appliquer.
Il est toujours plus sage d'avoir des gestes doux.
Les glandes de Cowper fournissent aussi du matériel d'étude.
Pour trouver la glande, descendre le doigt
le long de l'arche de l'os pubien
à environ 1,5 cm de la ligne médiane.
Après le bord de l'os, surtout chez les patients minces,
le doigt atteint une dépression triangulaire.
On sent la glande en palpant les tissus entre le pouce et l'index.
Ce geste doux exprimera les sécrétions de la glande.
La vidange des vésicules séminales fournit aussi du matériel d'étude.
Mais les sécrétions prostatiques
contenant toujours du pus lors d'une infection des vésicules,
leur vidange est rarement nécessaire,
sauf quand on suspecte une vésiculite.
Le médecin devra attendre que la maladie passe du stade aigu
au stade chronique.
On pourra alors effectuer la vidange des vésicules sans risque.
Pour ce faire, placez le doigt au-dessus de la prostate
à distance de la ligne médiane.
Descendez vers la ligne médiane,
comme indiqué ici.
Ces techniques permettent d'obtenir de quoi faire étalements et cultures
à partir de l'urètre,
de la prostate,
des glandes de Cowper
et des vésicules séminales.
Les sécrétions ainsi obtenues
sont réunies dans un bouillon stérile pour mise en culture,
et colorées pour observation au microscope.
La préparation du matériel d'analyse biologique
est facile quand l'échantillon est abondant.
Mais la vidange de l'urètre, de la prostate et des glandes de Cowper
ne provoque parfois qu'un faible écoulement.
Dans ce cas, on peut utiliser la méthode suivante.
Après vidange des différentes structures,
recueillez 15 cc du premier jet d'urine.
Ensuite, centrifugez l'urine
et prenez le tube à l'envers pour le vider
en gardant le sédiment au fond.
Puis ajoutez une très petite quantité de solution saline normale,
et agitez bien pour mettre le sédiment en suspension.
Centrifugez à nouveau.
Renversez le tube et recueillez le sédiment
pour l'étudier.
Pour cette étude, on réalisera des étalements
et si possible, des cultures.
Voilà pour ce qui est des hommes.
Passons au prélèvement
dans la gonorrhée chronique chez la femme.
Il peut être réalisé au niveau de l'urètre,
des glandes endocervicales,
des glandes de Skene
et des glandes de Bartholin.
Pour faire un prélèvement au niveau de l'urètre,
essuyez le méat avec du coton pour enlever les sécrétions vulvaires.
Insérez un doigt ganté dans le vagin
et massez l'urètre de haut en bas.
Massez fermement le méat en le pressant contre l'os pubien.
Insérez un applicateur enveloppé de coton
dans l'urètre sur environ 1,5 cm.
Cela devrait suffire pour la coloration et la culture.
Les sécrétions de la glande de Skene seront exprimées en même temps.
Nul besoin de manipulation supplémentaire.
Pour stimuler les glandes de Bartholin,
essuyez la zone du conduit avec un coton.
Insérez ensuite votre index à l'entrée du vagin.
Placez le pouce à l'extérieur de la grande lèvre.
Appuyez doucement.
Les sécrétions recueillies ainsi
sont souvent trop faibles pour qu'on utilise un applicateur.
Préférez un cure-dent plat ou une anse de platine pour ce geste.
Pour un prélèvement au niveau du col,
il faut se rappeler qu'au stade chronique,
les gonocoques se logent dans les glandes endocervicales
et rarement dans le bouchon muqueux.
Par conséquent, nettoyez le canal avec un coton monté sur une pince.
Appuyez fermement sur le col
avec les lames d'un spéculum.
Recueillez le matériel exprimé pour l'étudier.
Si les étalements sont fins et uniformes,
l'examen en sera facilité.
En s'appuyant sur ces techniques,
il est toujours possible d'obtenir du matériel de test et d'étude.
Tous ces prélèvements, chez l'homme et la femme,
peuvent être étudiés par mise en culture et étalement.
LABORATOIRE COMMUNAUTAIRE
En maîtrisant ces techniques,
on obtient des données biologiques pour faire le diagnostic,
mais également confirmer la guérison.
En général, la biologie confirme les symptômes,
mais pour une gonorrhée chronique de la femme,
les symptômes et antécédents
primeront sur les analyses biologiques.
C'est nécessaire car parfois, dans ce cas précis,
le gonocoque n'est détecté
ni par la coloration de Gram ni par la culture.
En cas d'antécédents suspects et de symptômes persistants,
les résultats d'analyse seront remis en cause, voire rejetés.
Dans la gonorrhée chronique de la femme, il faut se fier
tout autant à l'épidémiologie et à la clinique qu'à la biologie.
Si les symptômes et les antécédents suggèrent un gonocoque,
il faut absolument traiter.
Sans traitement, il y a risque
de propagation de l'infection et de complications pour le patient.
Un traitement fondé sur une suspicion ne peut pas être contesté.
Certains patients ne consultent qu'une fois.
Les analyses biologiques confirment le diagnostic,
mais il n'y a plus de patient.
Traiter sur une suspicion,
avertir immédiatement d'une possible infection
et inciter le patient à agir en conséquence
permettra d'enrayer la gonorrhée.
En matière de maladies infectieuses,
tout médecin ressent
le poids de sa responsabilité.
Elle s'étend aux personnes que le patient risque d'infecter.
Le diagnostic fait partie intégrante de la première visite.
Cette première rencontre a une grande influence
sur le comportement du patient.
Profitons-en pour parler du patient
et de son médecin.
Un contrôle et un suivi efficaces de la maladie
reposent sur la relation médecin-patient et nécessitent de voir le patient
comme un problème médical global.
Il faut lui faire comprendre la nature de son problème
et lui donner un objectif pour le forcer à suivre le traitement.
Il souffre peut-être de syphilis ou d'autres complications.
En cas de gonorrhée, il faut aussi envisager la syphilis.
Voici l'évolution idéale d'un cas de gonorrhée.
Le patient consulte habituellement 3 à 6 jours après exposition,
à l'apparition des symptômes.
Après examen, le médecin prélève du matériel pour un étalement.
Il réalise aussi un dépistage sanguin de la syphilis.
C'est trop tôt si la syphilis a été contractée
en même temps que la gonorrhée,
mais le médecin explique que ce risque d'infection existe.
Si possible, le médecin obtient le nom de la partenaire
et évoque la nécessité de la traiter.
Il explique au patient la nature de la maladie
en se mettant à son niveau.
Trois jours après, le patient revient consulter
et reçoit le résultat des analyses.
Supposons que le test de la syphilis soit négatif.
Le frottis, lui, est positif.
Comme un traitement est déjà en place,
le médecin contrôle juste l'évolution de la maladie.
Sept jours plus tard, les symptômes ont disparu.
À ce moment-là, on peut observer des lésions péniennes,
si le patient a aussi contracté la syphilis.
Le médecin recherche ces lésions.
S'il en trouve, il effectue une microscopie en champ sombre.
Supposons qu'il ne trouve aucune lésion ce jour-là.
Le patient revient une semaine après pour 2 raisons.
Le docteur vérifie que la gonorrhée est guérie,
et cherche à nouveau des lésions péniennes.
Supposons à nouveau qu'il ne trouve rien.
Le patient revient et subit le même examen
une fois par semaine pendant 3 semaines,
puis toutes les 2 semaines pendant 6 semaines.
À la dernière consultation, on refait une analyse sanguine.
La période d'observation de 3 mois est terminée.
Grâce à cette procédure,
le patient est aussi bien protégé que possible
La gonorrhée est guérie,
et le médecin a confirmé ou non la présence de syphilis.
Résultat : un bon suivi
et une bonne maîtrise des maladies vénériennes.
Tels sont les objectifs à atteindre,
et nous savons qu'ils ne dépendent pas des analyses biologiques,
mais d'une bonne prise en compte des relations humaines.
La chimiothérapie est une arme qui représente un tournant historique.
Il s'agit d'un traitement rapide, sûr et bon marché contre la gonorrhée.
Grâce à la chimiothérapie,
les traitements locaux douloureux sont devenus inutiles,
sauf chez les quelques patients sur lesquels elle n'agit pas.
Les médecins libéraux en profitent,
car les dispensaires ont beaucoup de patients
et souvent très peu de personnel.
C'est aussi une aubaine pour le patient.
Concernant ce traitement, rappelons-nous les erreurs du passé
pour ne pas les reproduire à l'avenir.
Le sulfanilamide a été le premier médicament sulfamidé
contre la gonorrhée.
Les réactions toxiques étaient fréquentes
et parfois graves,
mais on a continué à l'utiliser faute de mieux.
Pour des dizaines de milliers de personnes infectées,
c'était la promesse d'une guérison rapide
et d'un retour à la vie active dont elles étaient privées.
Ce composé sulfamidé redonna espoir aux malades de la gonorrhée.
Mais il causa des réactions toxiques chez nombre de patients,
et rendit asymptomatiques nombre de porteurs.
Les laboratoires recherchèrent
un agent chimiothérapeutique plus sûr et plus efficace.
De nouveaux sulfamidés furent produits,
qui étaient supérieurs au sulfanilamide.
Avec l'apparition de ces médicaments,
les principaux cliniciens de l'US Public Health Service
abandonnèrent le sulfanilamide.
Mais ce dernier avait bénéficié d'une large publicité,
et fut lent à céder la place à des médicaments plus efficaces.
Les médecins continuèrent à le prescrire et les patients à le réclamer,
mais le sulfanilamide n'a pas sa place dans le traitement de la gonorrhée.
De nos jours, c'est le sulfathiazole le médicament de prédilection.
Cependant, les recherches montrent
qu'il pourrait être supplanté par la pénicilline.
La toxicité de la pénicilline est négligeable.
La toxicité du sulfathiazole est faible et les réactions bénignes.
Il est rare que le patient ne supporte pas
les doses nécessaires.
Même à faible concentration sanguine,
on atteint un taux de guérison assez élevé.
Cependant, certains patients ne tolèrent pas les sulfamidés,
quel que soit le dosage.
Il faut donc tous les surveiller.
Ce médicament ne doit pas être vendu sans ordonnance.
La dose recommandée est de 20 g par cure,
soit 4 g par jour pendant 5 jours.
Si cette première cure n'est pas suivie de guérison,
le traitement sera suspendu pendant 7 à 10 jours,
puis une deuxième cure sera mise en place.
En cas d'échec du traitement sulfamidé,
on envisagera la pénicilline.
Elle peut cependant imiter ou retarder les symptômes syphilitiques.
Le suivi devra durer 3 mois.
Pour prévenir la transmission d'une infection chronique potentielle,
le médecin recommandera le port d'un préservatif
à chaque rapport sexuel pendant 3 mois après disparition des symptômes.
Grâce à ces médicaments,
nous allons pouvoir faire de la gonorrhée
une maladie relativement rare.
La prophylaxie participe à la maîtrise de la gonorrhée.
Toutes les autorités sanitaires
reconnaissent son intérêt et incitent à y avoir recours.
Pour que les médecins aient connaissance des techniques reconnues,
ces publications ont été réalisées et sont fournies sur demande.
La mesure préventive la plus sûre, outre l'abstinence,
est le préservatif.
Mais son utilisation inadéquate compromet son efficacité.
B. LAVEZ LES PARTIES GÉNITALES À L'EAU SAVONNEUSE
DÈS QUE POSSIBLE
L'éducation du patient fait partie du rôle prophylactique
du médecin.
L'utilisation du préservatif seulement en fin de rapport
est à proscrire.
Il faut avertir le patient de mettre le préservatif
avant que ses mains ne touchent les parties génitales de la femme,
car il pourrait se contaminer avant même le début du rapport.
Ces différents points
doivent être inculqués au patient.
Cette brochure est destinée au grand public,
et distribuée par l'US Health Service.
Un kit de prophylaxie n'est efficace que si le patient a des instructions
quant à son utilisation.
La prophylaxie chimique nécessite une surveillance médicale.
Administrée peu après exposition,
son efficacité est d'au moins 90 %.
Chez les femmes, la prophylaxie est moins aisée
et considérée comme moins efficace.
Il ne fait aucun doute que le vaste recours à la prophylaxie
contribuera au contrôle de la gonorrhée.
L'éducation du grand public,
pour qu'il préfère les médecins diplômés aux charlatans,
un diagnostic précoce,
un recours adéquat à la prophylaxie,
le sulfathiazole et la pénicilline,
telles sont les armes des professionnels de santé.
Pour le traitement contre la gonorrhée, rappelons-nous ceci :
la biologie n'est pas infaillible.
Les données cliniques et épidémiologiques
suffisent pour prescrire un traitement.
En les utilisant pour motiver le traitement,
nous éradiquerons nombre d'infections
qui échappaient jadis au diagnostic.
Le sulfathiazole et la pénicilline
sont une promesse et un défi pour notre profession.
Ils représentent l'occasion d'éradiquer cette maladie ancienne,
d'éviter que l'industrie et l'armée pâtissent de jours de travail perdus,
et d'empêcher que la nation continue à perdre force et santé.
FIN
LES PERSONNAGES DE CE FILM
SONT JOUÉS PAR DES ACTEURS PROFESSIONNELS.
Sous-titres : Chloé Bourgogne & Laetitia Serris