The British way of health

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Titre :

The British way of health

Année de production :

1973

Pays de production :

Royaume-Uni

Réalisation :

Richard Marquand

Durée :

38 minutes

Format :

Parlant - Noir et blanc - 16 mm

Langues d'origine :

Anglais

Sous-titrage et transcription :

Français

Sociétés de production :

London Television Service

Commanditaires :

National Health Service

Archives détentrices :

Wellcome Collection

Générique principal

"Photography : Ernest Vincze / Sound : Peter Dodson / Written and directed by Richard Marquand / London Television Service."

Contenus

Sujet

Une description du système de santé britannique par une succession de séquences de reportages qui rendent compte de la diversité de son ressort et de ses compétences.

Genre dominant

Documentaire

Résumé

Description du système de santé britannique par une succession de reportages sur les terrains concernés : hôpital, cabinets, domiciles de patientes et patients.

Contexte

Le système de santé britannique

En 1948, le gouvernement travailliste institue le National Health Service sur le principe que tout le monde devrait avoir accès à des soins de santé de qualité supérieure et dispensés gratuitement. Ce système est financé par l’impôt. Les principes fondateurs du NHS sont : l’universalité, la gratuité, l’égalité d’accès en matière de soins et de couverture géographique, le haut niveau de qualité de soins pour tous, la sélection sur la base du besoin, le service non lucratif et le financement par l’impôt progressif.

Une vague de déconcentration, en 1980 et 1982, instaure successivement des administrations sanitaires dans chaque district et au niveau régional. Les années 90 sont marquées par la loi du marché interne avec l’achat de soins des hôpitaux par les administrations sanitaires de district et certains médecins généralistes. Quatre caractéristiques s’appliquent au NHS : - c’est un système en perpétuelle évolution, les réformes s’y succèdent à un rythme rapide et sans cahot apparent ; - les dépenses de santé représentent 6,5 % du Produit Intérieur Brut. Ce pourcentage reste modeste par rapport aux autres pays industrialisés, malgré une augmentation ces dernières années (8 % en moyenne dans les pays de l’OCDE). L’investissement du NHS représente 54,2 milliards de livres ; Le NHS est le premier employeur du pays et la plupart des britanniques restent attachés à leur système.

Les médecins généralistes

La densité médicale des médecins généralistes est très faible (1 médecin pour 2 000 habitants). Les médecins généralistes sont les seuls médecins de ville, les spécialistes exercent uniquement dans les établissements de soins. A chaque médecin généraliste (« General Practionner ») est confiée une « liste » de 1 500 à 2 000 personnes qui constituent sa patientèle. En plus de soigner, il promeut les politiques de santé mises en place (consultation contre le tabac, éducation des diabétiques…). Il exerce une fonction de « gatekeeper », régulant l’accès à la médecine spécialisée : les patients doivent le consulter pour accéder au spécialiste ou à l’hôpital, ils ne peuvent y être pris en charge directement par l’hôpital que dans un cadre d’urgence. Les médecins sont essentiellement rémunérés par « capitation », versée par l’administration sanitaire de leur district. Il s’agit d’un versement trimestriel calculé pour chaque patient en fonction de l’âge de la personne, le taux de mortalité et la conjoncture socio-économique (selon certains critères : niveau de pauvreté, chômage…) de son secteur.

La protection sociale

Le système de protection sociale britannique actuel remonte à la publication en 1942 du rapport "Social insurance and allied service" de Lord William Beveridge. De ce rapport se sont dégagés les grands principes de la sécurité sociale : universalité, généralité, unicité, uniformité des prestations en espèces. Le système préconisé par Lord Beveridge a été progressivement mis en place par plusieurs lois instituant : - le système national d'allocations familiales (Family Allowance Scheme), à partir de deux enfants, en 1945 ; - le service national de la santé (National Health Service, NHS) financé par l'impôt, avec gratuité des soins, en 1946 ; - l'assurance nationale (National Insurance) octroyant la plupart des prestations en espèces, également en 1946.

L'ensemble du système de protection sociale est géré uniquement par l'Etat, sans qu'interviennent les partenaires sociaux. Ainsi, c'est le ministère de la santé qui assure la direction du NHS. Le ministère de la sécurité sociale est chargé de l'assurance nationale qui regroupe l'ensemble des prestations en espèces. Deux établissements publics nationaux, placés sous l'autorité directe du ministre de la sécurité sociale, la Benefits Agency et la Contributions Agency, sont chargés de la collecte des cotisations et du versement des prestations. En dehors des allocations familiales financées directement par l'Etat, trois fonds distincts sont utilisés pour financer les dépenses sociales : - le NHS, financé en majeure partie par l'impôt, fait fonctionner l'ensemble du système de santé - le fonds de consolidation, dont relèvent toutes les prestations non contributives et celles soumises à condition de ressources, est financé par l'impôt ; - le fonds de l'assurance nationale, essentiellement financé par les cotisations salariales et patronales, assure le versement des prestations contributives." (Source : Rapport du Sénat, Service des affaires européennes, la protection sociale, Royaume-Uni décembre 1995).

Éléments structurants du film

• Images de reportage : Oui.
• Images en plateau : Non.
• Images d'archives : Non.
• Séquences d'animation : Non.
• Cartons : Non.
• Animateur : Non.
• Voix off : Oui.
• Interview : Non.
• Musique et bruitages : Oui.
• Images communes avec d'autres films : Non.

Comment le film dirige-t-il le regard du spectateur ?

La réalisation du film est caractéristique des documentaires britanniques orientés sur les institutions nationales. Elle reprend les codes mis au point par les équipes de la GPO de John Grierson et Paul Rotha. Il s'agit de films qui tâchent de montrer comment les missions de ces institutions sont adaptées à la réalité quotidienne de la population. Ils proposent, incidemment, un point de vue social sur les conditions d'existence de leurs usagers. La plupart des séquences agencent des séquences de reportage in situ mettant en jeu un médecin, avec un commentaire qui consiste en des extraits d'entretien donné par le même médecin. Ce commentaire a trait au fonctionnement, à la structuration, à l'organisation. De cette façon, deux points de vue sont articulés : la restitution d'une action représentative du travail quotidien accompli par le médecin, et sa mise en perspective du point de vue des principes et des modalités qui cadrent cette action.

Les patients filmés sont essentiellement des personnes considérées comme vulnérables et dont la situation a tendance à éveiller la compassion et l'envie de "tout faire" pour les aider ou les soulager : une majorité d'enfants (dont des grands brûlés), des personnes âgées et une femme enceinte.

Comment la santé et la médecine sont-elles présentées ?

Le film montre comment le système de santé est conceptualisé selon le principe de l'État providence. Il insiste sur son organisation, son équipement, son financement, rappelle que c'est dans ce cadre que les médecins agissent. Ce principe ne nuit pas à l'humanité de la prise en charge, comme en témoignent de nombreux plans qui insistent sur les conversations apaisées, les gestes d'affection qui caractérisent la relation des patients aux soignants.

Diffusion et réception

Où le film est-il projeté ?

Télévision

Public

Tout public

Descriptif libre

Le film s'ouvre sur une séquence qui lie les deux extrémités de la vie : scène d'accouchement et scène de vieille femme avançant avec un déambulateur. Elle rappelle que pour beaucoup d'entre nous, on naît comme on meurt à l'hôpital. Générique.

Gros plan sur le visage d'un homme que ses propos désigneront comme un médecin. Pour lui, le système de santé permet cette "merveilleuse" liberté de soigner un patient sans se préoccuper de savoir si celui-ci peut se le permettre économiquement. Deux autres médecins, interrogés à leur tour, appuient son propos. L'un d'entre eux est un chirurgien esthétique qui cite un cas particulièrement poignant : celui d'une fillette gravement brûlée qui a dû subir plusieurs opérations et qui en subira encore un certain nombre dans les années à venir mais qui n'aurait pas pu bénéficier de ces traitements si sa famille avait dû les payer, en raison de leur pauvreté. Ces médecins sont en fait des trois "héros" du documentaire, nous les retrouverons l'un après l'autre par la suite. Ce montage d'entretiens permet de faire l'économie d'un commentaire expliquant la valeur de solidarité qui fonde ce système public spécifique.
Un homme blessé à la tête au bord de la route, visiblement victime d'un accident. Un autre homme panse son crâne ouvert. Un plan au cadre plus large montre qu'un véhicule de police et une ambulance sont stationnés auprès du site de l'accident. Le commentaire explique que c'est un exemple d'interventions d'urgence qui peut s'enclencher sans vérifier si le blessé peut payer le secours qui lui est offert. Travelling embarqué dans l'ambulance, le conducteur en bord cadre gauche, à travers la ville, au son de la sirène. "En Grande-Bretagne, les ambulances, les soins hospitaliers, les médecins, les infirmières, les spécialistes, tout est gratuit". Pendant que le blessé est emmené en brancard dans un couloir d'hôpital, le commentaire donnent quelques chiffres qui permettent d'apprécier les efforts fournis par l'État pour faire fonctionner le National Health Service : il s'agit du cinquième poste dans le budget annuel du pays, ce qui représente £50/an par personne ("homme, femme ou enfant") ; chaque salarié paie 16 pence/jour pour faire fonctionner le NHS ; le reste du budget (80 %) est financé par les impôts.

Le médecin généraliste, the family doctor

Un homme quadragénaire, d'allure énergique, habillé strictement et sans ostentation, avance à grands pas dans une rue , un cartable à la main. (Un panneau indique "St Stephen's Gardens W2, City of Westminster", W2 correspondant aux quartiers de Bayswater, Queensway et Paddington.) Il s'agit du Dr Stone, médecin généraliste, the family doctor, qui est associé avec un confrère dans un cabine à proximité de Hyde Park. (C'est aussi le premier des trois médecins qui s'exprimaient au tout début du documentaire.) C'est "le pilier du système", explique le commentaire. Il est rémunéré selon le nombre de patients dont il a la charge (en l'occurrence 2 500), ce qui lui permet de ne pas "souffrir" du manque de moyens de ses malades. Un travelling insiste sur les façades géorgiennes d'aspect défraîchi que le médecin longe. "Il n'était pas obligé de travailler dans ce quartier, il l'a choisi par vocation." En effet, il a quitté l'emploi prestigieux qu'il occupait à la télévision pour pratiquer la médecine.
Pour gagner le dernier étage de l'immeuble où il a pénétré, le médecin monte un escalier étroit aux couleurs criardes. En voix off, il explique que l'élément social s'insinue dans toutes ses interventions. Quand il est appelé dans ce quartier, il sait que les conditions de logement et de vie de façon générale sont mauvaises.
Il entre dans un logis tout aussi étroit, dont les meubles sont près de se toucher. Il examine un bébé métis, s'adresse à ses jeunes parents, un homme noir et une femme blanche. Tout le long du film, les séquences mettent en jeu la diversité, y compris ethnique, de la population anglaise. Le médecin s'entretient avec le jeune couple de leurs conditions de vie. Ils vont devoir quitter leur studio au 15 janvier. Le médecin leur propose d'écrire au service du logement pour demander qu'on leur attribue un appartement au plus vite. Le commentaire couvre sa voix pour rappeler que le médecin généraliste joue un rôle très important dans le système de sécurité sociale.
Dans un entretien, le Dr Stone explique qu'il est très fier d'accomplir sa tâche, et heureux d'être rémunéré à ce titre. Il mentionne l'idée "assez biblique" d'apporter son aide aux gens (this rather evangelical idea of helping people). Après les visites, les consultations. Le même médecin que dans la séquence précédente traverse la salle d'attente de son cabinet. Au téléphone, il commande l'envoi d'une ambulance pour un de ses patients. Il explique qu'il peut demander à des aides-soignantes de faire des visites à domicile, prescrire des séances de kinésithérapie, etc., en répétant qu'il n'a pas besoin de se demander si ses patients ont les moyens de payer ces soins. Plans de coupe dans la salle d'attente : une jeune femme lit dans un canapé ; un vieil homme est assis à ses côtés, gros plan sur ses mains aux doigts blêmes et raides. Toujours le souci de montrer la diversité de la patientèle que le médecin rencontre au quotidien. Il établit le contact avec un enfant de couleur en bas âge, comme dans la séquence précédente. La mère traduit les instructions du médecin pour l'enfant.
Le Dr Stone exprime encore sa satisfaction concernant son mode d'exercice. En s'organisant bien, il peut prendre des vacances. Il faut travailler dur mais il est payé de façon "plus que raisonnable". Il explique que les généralistes britanniques font partie des médecins les mieux payés (en Grande-Bretagne ? par rapport aux généralistes d'autres pays ? Il n'est pas très clair à ce sujet.)(06:20)

Centre de santé à Winchester

Un panoramique depuis une éminence pour montrer l'agglomération de Winchester, petite ville au sud-ouest de Londres, qui regroupe 43 000 habitants. Un bâtiment moderne, fait de briques et de pans de verre que structure une charpente en bois. C'est un centre de santé récemment construit, le Friarsgate Medical Centre. "Le centre de santé est le nouveau concept que développe l’État Providence." Ici, onze médecins prennent en charge 25 000 patients. Un médecin, le Dr Gibson, entre dans le bâtiment. Il traverse une salle d'attente, se rend dans une salle de réunions où il échange avec des collègues et des infirmières, une tasse de thé à la main. En voix off, il explique que ce mode d'exercice lui permet de répondre pleinement à sa vocation (c'est la deuxième fois dans le documentaire que ce terme apparaît) en lui permettant de travailler en équipe avec des infirmières, des sage-femmes, des travailleurs sociaux, des aides à domicile, des ambulanciers et des pharmaciens. Il est même possible de faire de l'enseignement.
Succession de plans pour témoigner là aussi de la diversité des situations de soins et de la population qu'il est amené à rencontrer. Il discute d'un protocole d'examens avec une patiente (un homme assis à côté du médecin assiste silencieusement à la consultation, stéthoscope autour du cou, probablement un étudiant en situation d'observation), ausculte un enfant en bas âge. Derrière son guichet, une secrétaire passe du téléphone à l'accueil direct de patientes et patients. Elle consulte régulièrement un fichier. Pour tout patient, "tout aspect d'une demande de soins est enregistré". Vue d'une salle de documentation où des dossiers sont rangés sur des étagères. (La voix off précise que leur confidentialité est assurée.) Le dossier de chaque patient y est classé et si celui-ci est amené à déménager, son dossier le suivra et sera entreposé dans le centre médical de son secteur. De cette façon, "chaque médecin de famille connaît bien son patient". Pour témoigner de la qualité de ce suivi, le Dr Gibson, ici avec une jeune femme enceinte, est montré en train de consulter ses fiches. Il plaisante un peu avec elle sur le fait qu'il a mis au monde son mari et que cela lui donne l'impression d'être vieux. Il prête son stéthoscope à la jeune femme pour qu'elle écoute le cœur du fœtus. Succession de gros plans sur les visages de l'un à l'autre, c'est un moment d'intimité et de sérénité qu'ils partagent à cette occasion.
Dans un court entretien face caméra, le médecin explique qu'il espère que ce modèle du centre de santé va se généraliser dans le pays.

La prise en charge des personnes âgées : préserver le plus possible leur autonomie

Une femme âgée sur une chaise roulante, conduite par une infirmière dans une salle de bains. Le commentaire précise qu'elle est veuve, sans moyens, et a été récemment amputée d'une jambe. "L’État Providence prend soin d'elle". Dans le film, l’État providence devient davantage qu'un "concept" de gouvernance, mais une sorte de personnage moral qu'animent les personnels aussi bien que les équipements de soins. Le commentaire ajoute que l'infirmière que nous avons vue vient visiter la femme âgée chaque matin, que sa cuisine et sa salle de bain ont été adaptées à ses problèmes de déplacement et qu'une ambulance la conduit à l'hôpital de jour un jour sur deux. Les frais liés à ces différentes interventions ne sont pas déduits de sa pension de retraite. Devant la façade d'un immeuble, sans doute celui où elle loge, nous la voyons, assise sur un fauteuil roulant, emmenée par des ambulanciers. Doux soleil d'hiver, elle sourit, les conversations sont familières. Il est rare de sentir ambiance aussi sereine dans une scène où intervient une ambulance : ce n'est pas seulement le véhicule de l'urgence, mais celui du transport quotidien du même malade, dans une logique de navette qui permet à celui-ci de vivre le plus possible à son domicile. Arrivée de la femme âgée dans le hall du centre médical au son d'une musique guillerette, elle sourit aux autres patients qui s'y trouvent déjà. Le commentaire rappelle que le système de soins doit désormais composer avec le vieillissement de la population : il faut faire en sorte de les laisser dans leur environnement familier, ne pas les enfermer dans un lieu médicalisé, les munir d'outils thérapeutiques et d'un suivi qui les rendent le plus possible autonomes. Gros plan sur leurs jambes enflées qui font des exercices, leurs mains déformées qui manient des ustensiles ou des pièces de jeu. Scènes d'exercices physiques exécutés en groupes. La caméra insiste autant sur les visages souriants que sur les gestes devenus difficiles (14:03)

Le Dr Gibson explique en voix off que les gouvernements ne doivent pas pouvoir imposer un lieu d'exercice aux médecins ni intervenir dans leur "liberté de traiter les patients comme [ils l'entendent]". C'est la raison pour laquelle le fonctionnement actuel lui convient. Il y ajoute la possibilité de faire intervenir gratuitement du personnel hospitalier au domicile du malade, c'est-à-dire d'éviter tout le bouleversement que représente une hospitalisation pour le patient lorsque celle-ci n'est pas absolument nécessaire. Il explique qu'il n'y a pas de "mur de briques" entre la santé publique, les médecins généralistes et l'hôpital. Ils font tous partie de la même profession et œuvrent tous pour le bien du malade.
Le médecin se rend au domicile d'une patiente âgée pour étudier la possibilité de mettre en place chez elle un examen radiologique des hanches. Sa conversation avec la patiente témoigne de la chaleur et de la confiance qui caractérisent leur relation. Un radiologue se rend à son tour chez elle. Il a amené et monté son appareil, se revêt du tablier protecteur, donne ses instructions à la patiente qu'il a allongée sur son canapé. Radiographie dans un salon : l'intérêt de la séquence est aussi de montrer comment l'intervention médicale, et l'équipement qu'elle suppose, s'insèrent dans l'espace du domicile. (16:04)

Accueillir, soigner, accompagner les enfants brûlés

Récit d'une intervention d'un chirurgien esthétique spécialiste des brûlures. Domicilié à Salisbury, à l'ouest de Winchester, il se rend en voiture dans l'hôpital où il est attendu. Il dirige un service de grands brûlés ultra moderne ainsi qu'une équipe de chercheurs. Il conduit vite sur des routes désertes qui traversent le bocage ou sont bordées de maisons. Son déplacement est filmé soit depuis l'intérieur de l'habitacle du véhicule, soit de l'extérieur : la caméra, postée sur une éminence, montre celui-ci progressant de face dans un paysage calme, désert et verdoyant. En voix off, il explique qu'il est très content du système de santé. Il peut prendre des congés payés, faire des voyages d'études à l'étranger tous frais payés, recevoir des patients dans le secteur privé, profiter de son temps libre (il fait de l'équitation) et faire de la recherche. Il a d'ailleurs conçu le bâtiment qui héberge son service, en collaboration avec les infirmières et l'architecte. Il explique qu'il n'aurait pas pu obtenir tout cela sans l'aide du gouvernement, d'autant plus qu'il n'y a pas en Grande-Bretagne des fondations privées pour financer de telles installations comme aux États-Unis.
Arrivée du médecin dans l'hôpital, échanges familiers avec son personnel. Il se rend dans une pièce munie de moniteurs montrant des enfants alités. Allant examiner une petite fille récemment brûlée par un incendie, il lui fait raconter l'accident. Gros plans frontaux, et pénibles à ce titre, pour montrer tour à tour comment le visage et la main de l'enfant ont été blessés. Le chirurgien se tourne vers les médecins qui l'accompagnent pour leur dire qu'elle a été brûlée à 45% aux endroits où le feu l'a atteinte, principalement aux poignets, bas du visage, torse et jambes. Il lui a fait de nombreuses greffes de peau dix mois auparavant mais les greffons se sont rétractés et il a fallu la réopérer. La petite fille est calme, elle répond aux questions que lui pose le chirurgien.
Il poursuit sa visite des enfants, toujours accompagné des deux autres médecins. Il leur explique son intervention et la progression de l'état de chacun. Musique de comptine en fond sonore. Il est interviewé face caméra et réfute l'idée selon laquelle il y aurait de longues listes d'attente pour accéder aux services du NHS. Il affirme que les patients sont vus très vite, qu'on évalue si la prise en charge doit être mise en place rapidement (traitement du cancer par exemple) et qu'il n'y a de listes d'attente que si leur cas est considéré comme "non-urgent". L'attente peut durer jusqu'à trois ans, ce qui n'est pas une bonne chose (It's bad.) Le Dr Gibson et le Dr Stone interviennent à leur tour pour admettre que le système a quelques défauts, notamment la bureaucratie, mais par rapport aux bénéfices, ils considèrent que ce sont des problèmes mineurs.

Coiffé d'une charlotte, le chirurgien esthétique pénètre dans une salle d'opération pour intervenir auprès du dernier enfant qu'il a examiné dans la séquence précédente. Pas de musique, que les sons ambiants, pendant qu'il se lave les mains et que l'anesthésie est administrée à l'enfant. Panoramique en gros plan qui relie le visage du petit blessé à celui du chirurgien concentré sur sa tâche. De brefs plans de coupe pour montrer les instruments amenés, le scalpel qui approche de la zone opératoire, le cadran de l'électrocardiogramme. L'ambiance sonore du bloc est reconstituée. On entend clairement le dialogue très technique du médecin et de son assistant. Le chirurgien explique que plusieurs autres opérations seront nécessaire dans trois mois, avec des greffes, qu'il s'agit d'opérations "sur mesure" et qu'il essaie autant que possible de prévoir ces opérations pendant les vacances scolaires pour ne pas perturber les apprentissages de son jeune patient.
Une nouvelle fois, l'accent est mis sur le manque de moyens de la famille de l'enfant : sans prise en charge gratuite, il n'aurait pas pu être soigné. En voix off, le chirurgien explique que ce système neutralise les inégalités sur l'ensemble du territoire. Peu importe où vous êtes né, vous pourrez recevoir la même qualité de soins.

Le chirurgien avec plusieurs enfants autour de lui. Il leur demande d'expliquer les soins dont ils ont été l'objet, les enfants répondent en montrant sur leurs corps les différents endroits de l'intervention pratiquée sur eux. Le chirurgien se montre à l'aise avec eux. Il ne cherche pas à éluder la gravité de leur situation, mais l'aborde avec eux par une analyse partagée. Gros pan sur un des enfants à qui il a confié une paire de jumelles : son geste de les ajuster à son visage révèle la longue cicatrice qui le parcourt. (25:33)

Couvrir le territoire, la nuit comme le jour

Une ambulance dans la nuit. Le commentaire rappelle que les citoyens qui en ont les moyens peuvent accéder à des systèmes privés de soins en les payant. Mais dans la réalité, cette démarche ne concerne que 2 % de la population. La voix off affirme que les trois médecins interviewés ont expliqué pourquoi il en est ainsi. Pour finir, alors qu'un plan extérieur, en plongée, montre l'ambulance qui progresse dans les rues de la ville, un montage d'entretiens avec les différents médecins montrés dans le film rappelle que l'Etat-Providence permet à cette ambulance de servir chaque citoyen, quel que soit son niveau de revenus. Dans la bande sonore, à mesure que la caméra élargit son plan sur la ville, les plaintes des sirènes d'ambulance se multiplient : le système couvre tout le territoire, y compris la nuit, y compris dans l'urgence, et démultiplie ses interventions si différents points de ce territoire le sollicitent au même moment.

Notes complémentaires

Ernest ('Ernie') Vincze, crédité comme directeur de photographie, a travaillé pour des programmes télévisuels britanniques comme Escape from Sobibor diffusé en 1987 pour CBS, Dr. Who, diffusé dans les années 2000 sur la BBC. (http://www.ernievincze.info/index.html)

Contributeurs

• Auteurs de la fiche : Joël Danet
  

• Sous-titres Français : Wendy Ploix