Towards a better life

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Titre :

Towards a better life

Année de production :

1986

Pays de production :

Royaume-Uni

Réalisation :

Keith Evans

Durée :

26 minutes

Format :

Parlant - Couleur - 8 mm

Langues d'origine :

Anglais

Sous-titrage et transcription :

Anglais, Français

Sociétés de production :

London Television Service

Commanditaires :

Foreign and Commonwealth Office

Archives détentrices :

Wellcome Collection

Générique principal

Made by London Television Service / Script by Olive Braman / filmed by Keith Taylor / sound by Paul Vigars / edited by Fred Goodland / directed by Keith Evans / produced by Annabel Olivier Wright.

Contenus

Thèmes médicaux

• Organisation des services de santé publique et professionnelle
• Systèmes de santé nationaux

Sujet

Un film sur le travail de deux médecins locaux au sein du national health Service (NHS). La femme médecin commence sa carrière dans le centre de Londres et l'homme médecin approche de la retraite dans la région rurale du Somerset.

Genre dominant

Documentaire

Résumé

Reportages entrelacés sur une journée ordinaire de deux médecins généralistes : le Dr. Lester exerçant dans le cadre rural du Somerset, le Dr. Heath exerçant à Kentish Town.

Contexte

Le système de santé britannique

En 1948, le gouvernement travailliste institue le National Health Service sur le principe que tout le monde devrait avoir accès à des soins de santé de qualité supérieure et dispensés gratuitement. Ce système est financé par l’impôt. Les principes fondateurs du NHS sont : l’universalité, la gratuité, l’égalité d’accès en matière de soins et de couverture géographique, le haut niveau de qualité de soins pour tous, la sélection sur la base du besoin, le service non lucratif et le financement par l’impôt progressif.

Une vague de déconcentration, en 1980 et 1982, instaure successivement des administrations sanitaires dans chaque district et au niveau régional. Les années 90 sont marquées par la loi du marché interne avec l’achat de soins des hôpitaux par les administrations sanitaires de district et certains médecins généralistes. Quatre caractéristiques s’appliquent au NHS : - c’est un système en perpétuelle évolution, les réformes s’y succèdent à un rythme rapide et sans cahot apparent ; - les dépenses de santé représentent 6,5 % du Produit Intérieur Brut. Ce pourcentage reste modeste par rapport aux autres pays industrialisés, malgré une augmentation ces dernières années (8 % en moyenne dans les pays de l’OCDE). L’investissement du NHS représente 54,2 milliards de livres ; Le NHS est le premier employeur du pays et la plupart des britanniques restent attachés à leur système.

Les médecins généralistes

La densité médicale des médecins généralistes est très faible (1 médecin pour 2 000 habitants). Les médecins généralistes sont les seuls médecins de ville, les spécialistes exercent uniquement dans les établissements de soins. A chaque médecin généraliste (« General Practionner ») est confiée une « liste » de 1 500 à 2 000 personnes qui constituent sa patientèle. En plus de soigner, il promeut les politiques de santé mises en place (consultation contre le tabac, éducation des diabétiques…). Il exerce une fonction de « gatekeeper », régulant l’accès à la médecine spécialisée : les patients doivent le consulter pour accéder au spécialiste ou à l’hôpital, ils ne peuvent y être pris en charge directement par l’hôpital que dans un cadre d’urgence. Les médecins sont essentiellement rémunérés par « capitation », versée par l’administration sanitaire de leur district. Il s’agit d’un versement trimestriel calculé pour chaque patient en fonction de l’âge de la personne, le taux de mortalité et la conjoncture socio-économique (selon certains critères : niveau de pauvreté, chômage…) de son secteur.

La protection sociale

Le système de protection sociale britannique actuel remonte à la publication en 1942 du rapport "Social insurance and allied service" de Lord William Beveridge. De ce rapport se sont dégagés les grands principes de la sécurité sociale : universalité, généralité, unicité, uniformité des prestations en espèces. Le système préconisé par Lord Beveridge a été progressivement mis en place par plusieurs lois instituant : - le système national d'allocations familiales (Family Allowance Scheme), à partir de deux enfants, en 1945 ; - le service national de la santé (National Health Service, NHS) financé par l'impôt, avec gratuité des soins, en 1946 ; - l'assurance nationale (National Insurance) octroyant la plupart des prestations en espèces, également en 1946.

L'ensemble du système de protection sociale est géré uniquement par l'Etat, sans qu'interviennent les partenaires sociaux. Ainsi, c'est le ministère de la santé qui assure la direction du NHS. Le ministère de la sécurité sociale est chargé de l'assurance nationale qui regroupe l'ensemble des prestations en espèces. Deux établissements publics nationaux, placés sous l'autorité directe du ministre de la sécurité sociale, la Benefits Agency et la Contributions Agency, sont chargés de la collecte des cotisations et du versement des prestations. En dehors des allocations familiales financées directement par l'Etat, trois fonds distincts sont utilisés pour financer les dépenses sociales : - le NHS, financé en majeure partie par l'impôt, fait fonctionner l'ensemble du système de santé - le fonds de consolidation, dont relèvent toutes les prestations non contributives et celles soumises à condition de ressources, est financé par l'impôt ; - le fonds de l'assurance nationale, essentiellement financé par les cotisations salariales et patronales, assure le versement des prestations contributives." (Source : Rapport du Sénat, Service des affaires européennes, la protection sociale, Royaume-Uni décembre 1995).

Contexte politico-économique en Grande-Bretagne :
À l'époque où ce documentaire est produit, Margaret Thatcher est le Premier Ministre britannique (Second Thatcher Ministry , 11 juin 1983-13 juin 1897). Le Parti conservateur (Tory) dispose de 397 députés sur 650, soit 61,1 % des sièges à la Chambre des Communes. Normam Fowler est Health Secretary.
Dès son premier mandat (1979-1983), Margaret Thatcher rejette les thèmes centraux du consensus d'après-guerre (post-war consensus) qui comprenait l'instauration d'un État-providence, la nationalisation d'une partie de l'industrie, le développement du logement social, la réglementation de l'économie, etc. Seul le NHS échappe à ces prises de position puisqu'en 1982 (c'est-à-dire quelques mois avant les élections de 1983), lors de la convention annuelle du Parti conservateur, Margaret Thatcher promet aux britanniques que le NHS, les personnes âgées, les malades, les chirurgiens, les infirmières, les médecins et les dentistes sont "en sécurité entre [leurs] mains" (The NHS is safe in our hands. The elderly are safe in our hands. The sick are safe in our hands. The surgeons are safe in our hands. The nurses are safe in our hands. The doctors are safe in our hands. The dentists are safe in our hands). En 1989, M. Thatcher ordonne une évaluation du NHS qui donne lieu à deux livres blancs intitulés Working for Patients et Caring for People. Ces textes conduisent à un certain nombre de réformes à travers le Service and Community Care Act en 1990.

Éléments structurants du film

• Images de reportage : Oui.
• Images en plateau : Non.
• Images d'archives : Non.
• Séquences d'animation : Oui.
• Cartons : Non.
• Animateur : Non.
• Voix off : Oui.
• Interview : Oui.
• Musique et bruitages : Oui.
• Images communes avec d'autres films : Non.

Comment le film dirige-t-il le regard du spectateur ?

Le film consiste en un montage alterné (juxtaposition de deux unités narratives se déroulant simultanément) pour nous plonger dans les deux contextes caractéristiques de la pratique médicale en Grande-Bretagne : nous suivons tantôt le Dr. Lister dans son secteur rural, tantôt le Dr. Heath dont le ressort est Kentish Town. Les cadres diffèrent mais pas les attitudes des médecins envers leurs patients, comme le montrent des gros plans sur leurs visages : même sollicitude, même intérêt pour chacun. Comme le film vise aussi à expliquer les ressorts du système qui organise leur pratique, il joint aux images de reportage, qui concernent des situations spécifiques et localisées, un commentaire qui apporte des informations à l'échelle du pays. Le film combine de cette façon le général et l'anecdotique.

Comment la santé et la médecine sont-elles présentées ?

La pratique du Dr. Lister comme celle du Dr. Heath est exemplaire : ils se montrent disponibles, attentifs, humains, chaque jour qui les porte à la rencontre de leurs patients. Mais cette attitude n'est pas ostentatoire, elle reflète une mentalité diffuse au sein de la profession médicale, comme les scènes qui montrent leurs collaborateurs à l'oeuvre le laissent deviner.

Diffusion et réception

Où le film est-il projeté ?

Télévision

Public

Tout public

Descriptif libre

Générique avec des silhouettes dessinées dans le style graphique des jeux vidéos sur console des années 1980. Tour à tour, ces silhouettes sont remplacées par la photo d'une personne réelle : une jeune fille qu'un homme tient par l'épaule, une femme âgée en fauteuil roulant, une femme qui porte un bébé, un adolescent avec un ballon de foot... une représentation de la population concernée par l'action des services de santé.

Dr. Lester, médecin de campagne, Dr. Heath, médecin dans un quartier populaire de Londres

Quelques mesures crescendo de L'Hiver des Quatre Saisons de Vivaldi. L'aube se lève sur Porlock, dans le Somerset. Les informations que la voix off donne sur cet endroit (1 200 habitants, église du XIIe siècle, pub du 13e siècle !) donne l'impression d'un petit village ancré dans la tradition et l'histoire. Le médecin généraliste Keith Lister traverse le village en voiture, parcourt une route de campagne, fait signe au conducteur d'une voiture qui le croise et s'arrête devant le bâtiment qui abrite son cabinet. Son déplacement est d'abord montré de l'extérieur avec une vue en plongée qui montre la voiture négocier un virage et longer la jetée, puis dans l'habitacle, en montrant soit la route par le pare-brise avant, soit le Dr. Lister en train de conduire. Le commentaire explique qu'il travaille dans le NHS depuis sa création, il y a 35 ans. Plus tard dans le film, il rappellera que l'idée d'une prise en charge gratuite pour toute la population était considérée par l'opinion comme "révolutionnaire". Le Dr Lister a atteint l'âge de 59 ans, il vit et travaille à Porlock quasiment depuis toujours et il va bientôt prendre sa retraite. Il s'installe dans la pièce principale de son cabinet, meublé de façon rustique, et donne des instructions à son assistante, Caroline, dont le bureau est installé dans un espace très étroit entre la salle d'attente et le bureau du médecin. Elle lui donne un dossier contenant le courrier du jour.
Vue en plongée de Kentish Town, un quartier londonien décrit comme un endroit "animé et cosmopolite" (bustling and cosmopolitan) qui compte environ 60 000 habitants. Zoom sur une voiture qui parcourt une rue. Raccord avec l'intérieur de cette voiture, c'est une jeune femme qui la conduit. Il s'agit de la généraliste Iona Heath, précise le commentaire. Elle a récemment commencé sa carrière. Montage parallèle de Iona Heath et de Lester parcourant les rues de leur secteur. Ils sont tous deux médecins généralistes (ou médecins de famille) et bien qu'ils exercent leur métier de façon différente, ils ont un objectif commun : "assurer à leurs patients la meilleure prise en charge saniaire possible" (to provide their patients with the best possible healthcare). K. Lister exerce au sein de NHS depuis la mise en place de ce service, il y a 35 ans. Désormais les gens acceptent l'obligation d'être inscrits auprès d'un médecin généraliste quasiment dès la naissance, ce qui leur permet de bénéficier de soins gratuits (sauf s'ils décident de se tourner vers le secteur privé). "Il y a 28 000 médecins généralistes en Grande Bretagne". Leur métier consiste parfois à soigner, souvent à traiter, toujours à réconforter (to heal sometimes, to cure often, to comfort always).
Le commentaire indique qu'ils s'occupent de 90 % des cas mais que cela ne représente que 6 % du budget total du NHS. "Leurs responsabilités deviennent de plus en plus importantes avec le temps." Le montage parallèle se poursuit : Lister, dans son cabinet avec un patient âgé, Iona dans sa clinique, examinant un garçon blessé à l'œil. Iona explique qu'un médecin généraliste est le premier interlocuteur des patients. La vie de ses patients est entre ses mains dans le mesure où il est le premier à poser un diagnostic et où il prescrit des médicaments "puissants" (powerful drugs). Pour Keith, le médecin généraliste est un "ami des gens". Il représente, selon le commentaire, "l'image traditionnelle du médecin de campagne paternel". Comme il travaille seul sur son ressort, il doit toujours être disponible, à toute heure du jour et de la nuit, et quelle que soit la météo. D'ailleurs il lui arrive parfois de devoir se rendre chez ses patients à ski ou en hélicoptère.. "Le Dr Lister est la figure du médecin de campagne traditionnelle, avec son attitude paternelle." (He's the traditional image of the paternal country doctor.)
Le commentaire présente également l'une des inquiétudes fréquemment exprimées concernant l'avenir du NHS : "Un système de santé gratuit et accessible à tous rencontrera forcément des problèmes, en particulier en période de restrictions économiques" (A health service which is free and available to everyone will inevitably have problems, especially at times of economic constraints.) La réponse apportée à cette inquiétude n'est pas théorique mais fondée sur le témoignage des deux médecins choisis pour être les personnages emblématiques de ce documentaire : ni Keith Lister ni Iona Heath ne voudrait travailler dans un autre système (Keith Lister and Iona Heath would not want to work in another system.)
Dans une séquence d'interview face caméra très pédagogique, Iona Heath explique que le médecin généraliste est le "premier point de contact" (first port of call) d'une personne qui a un souci de santé et que si l'état de la personne entre dans son champ de compétence, le généraliste apportera au patient les soins appropriés. Dans le cas contraire, il aura la possibilité de l'adresser à une grande diversité d'autres professionnels de santé exerçant au sein du NHS.
Le commentaire explique que Keith Lister exerce seul dans son cabinet ([He] has a single-handed rural practice.]. Ce fait sera répété à plusieurs reprises dans la suite du documentaire et opposé, explicitement ou simplement par le montage alterné, à la situation d'Iona Heath qui travaille dans un centre de santé communautaire, avec de nombreux confrères, consœurs et autres professionnels du secteur sanitaire et social. (05:15)

Iona Heath au centre de santé

Au centre de santé où travaille Iona Heath. Le personnel est réuni autour d'une très longue table pour déjeuner, signe de la bonne entente générale. Il comprend 100 personnes (médecins, infirmiers, aides-soignants, réceptionnistes) pour une charge de 30 000 patients. En voix off, Iona Heath explique combien "quand tout va bien" (when things go well), il est stimulant d'exercer auprès d'un grand nombre de personnes qui travaillent comme vous. Cette phrase laisse entendre qu'il y a parfois des choses qui ne vont pas bien mais le documentaire n'en dira pas plus à ce sujet.
Vue de l'extérieur du bâtiment puis sur une fresque montrant différentes situations de soins. Il semble que les patients représentés sur cette fresque soient tous blancs alors que les professionnels de santé paraissent avoir leurs origines dans des régions variées du Commonwealth, ce qui correspond effectivement à la démographie du personnel de santé britannique mais pas à la diversité de la population générale.
Le commentaire explique qu'il existe une centaine de health centres en Grande-Bretagne et que leur principe consiste à fournir de nombreux services aux patients au sein du même bâtiment. Présentation des différents services du centre de santé de Kentish Town  : soins dentaires, podologie, physiothérapie, crèche et soins pour femmes enceintes. La Dr Heath auprès d'un patient dont les pieds sont enflés. Il est d'origine indienne. Depuis le début du film, les âges et les types sociaux de la patientèle varient pour montrer la diversité de la population contemporaine. C'est à cette réalité que le NHS doit s'adapter. Accompagné par une infirmière, le patient est acheminé vers un autre service pour un examen complémentaire. Iona vante l'efficacité du système qui oriente les patients vers les infirmières avant de qu'ils ne soient confiés à un médecin. Séquence dans la section des dossiers médicaux ; vues raccordées en fondu sur des étagères et des tourniquets qui en sont remplis. Pour Iona, le problème est qu'ils demandent beaucoup d'espace de stockage (observation qui annonce la politique de numérisation à venir dans quelques décennies). Elle se rend dans le hall d'accueil du centre pour aller au-devant du patient avec lequel elle a rendez-vous. Elle trouve que ça rend la relation plus chaleureuse. Le patient est un homme âgé qui se plaint, mais avec le sourire que montre un gros plan sur son visage, d'une douleur à la jambe. Elle le mène vers une autre pièce du centre pour l'examiner avec l'équipement approprié. Dans un entretien, le même patient parle de l'excellence des soins prodigués par le centre de santé. Evoquant la crise cardiaque qu'il a eue il y a quelques années, il ajoute qu'il est très satisfait la manière dont elle a été traitée. (10:02)

Les visites comme recueil d'indices

La responsabilité de médecin généraliste est finalement considérée comme une spécialité médicale comme une autre, qui requiert une formation. Réunion du personnel des médecins en formation dans une salle munie d'un tableau noir et d'un moniteur vidéo. "Les stagiaires travaillent comme des membres à part entière de l'équipe médicale". A la clinique, un stagiaire assiste un médecin qui examine un enfant. Au cabinet de Keith à Porlock, un spécialiste de l'hôpital local vient examiner une patiente âgée à son domicile avec un ECG. Visite à domicile du Dr. Lister pour un enfant malade. Sourire et ton tonique pour échanger avec la maman inquiète. Il se rend dans la chambre de l'enfant en suivant dans l'escalier sa mère et son petit frère. Examen de l'enfant alité auquel ce dernier assiste avec curiosité, faisant des mimiques. Sa chambre est colorée et en ordre, le Dr. Lister a posé sa mallette de soins sur sa commode. "Une visite peut beaucoup apprendre au médecin. Il peut identifier des indices qui vont l'aider à mieux cerner la maladie du patient." En retour, ajoute le commentaire, c'est la confiance de celui-ci qui lui est accordée. La séquence qui suit prolonge cette réflexion par des plans qui échantillonnent des aspects caractéristiques des domiciles visités comme celle d'un vieux couple : architecture extérieure, objets d'intérieur comme des ustensiles rustiques pendus au mur, des piles de vieux documents laissés sur les tables, ou, sur le poste téléviseur, des photos de famille qui rassemblent plusieurs générations d'enfants. Le vieil homme reste assis sur une chaise, la main prise dans une gaine. Sous le regard attentif de sa femme, comme le montrent des plans de coupe, le Dr. Lester lui ôte la gaine et teste la préhension de sa main, puis lui enjoint de faire quelques pas. La parfaite disponibilité est le lot du Dr. lester. Il ne peut jamais prendre le bus ou un bain sans se demander si une urgence ne va pas le requérir ailleurs. Dézoom en plongée sur Porlock. Panoramique qui rejoint les collines qui l'environnent. Jour gris, la voiture du Dr. lester progresse sur un chemin que de récentes pluies ont rendu boueux. Il rejoint la maison où l'attend une jeune fille dont la jambe est cassée. Quand il arrive à destination, plans de coupe sur des coqs et poules ou sur des moutons parqués non loin. La porte n'est pas fermée, il pénètre dans la maison. Long travelling qui le suit alors qu'il s'installe sur une chaise à bascule en face de la jeune fille occupée à tricoter, sa jambe plâtrée posée sur un coussin. la pièce est claire, donnant sur les maisons de bois environnantes. Petites plantes posées sur le rebord de la fenêtre, et sur la table rangée dans l'angle, un napperon et des bouteilles soufflées artisanalement. dans la séquence suivante, nous verrons le Dr. Lester se rendre dans plusieurs maisons différentes. La même scène se répète : il pousse une porte, et dans son ouverture, nous entrevoyons l'agencement et l'arrangement de la pièce qui se trouve derrière. Tout le long du film s'exprime le plaisir de détailler les intérieurs domestiques, reflets de l'intimité qu'une collectivité partage, envers des espaces de vie publique. Le médecin, grâce à la mission que l'Etat lui a confiée, y a un accès privilégié. Il explique qu'il préfère évoluer dans le système du NHS qu'en tant que médecin libéral. (15:11)

Combiner l'accompagnement social et le suivi en santé

Le Dr. Lester dans sa voiture, encore sur une route de campagne. Un truck venant en sens inverse s'immobilise quand il atteint son niveau. Le fermier qui le conduit salue le médecin et lui demande d'examiner son doigt récemment blessé. Gros plan sur la palpation, dans l'espace entre les deux véhicules, de la main du fermier par le Dr. Lester. Il lui écrit ensuite une ordonnance en tenant son bloc contre le volant. Le travail du médecin s'accomplit même en plein trajet d'un point l'autre de son ressort. Nouvelles salutations cordiales, les deux voitures se séparent et partent dans des directions opposées sur la même route isolée dans un paysage de végétation rase et de ciel blême. Vue en plongée sur le quartier de Kentish. Cour d'école, trottoir qui longe un magasin d'ameublement, toujours vue en plongée. La voix de Iona en off : elle apprécie la la mixité sociale qui caractérise son secteur professionnel. Réunion du personnel de sa clinique, les médecins évoquent des patients récemment partis à la retraite, s'interrogeant sur les besoins en matière de santé au fur et à mesure qu'elles vieillissent. Plans de coupe sur les visages de ces patients dans la salle d'attente, ou sur des tiroirs à fichiers étiquetés selon leurs dates de naissance : "1883-1916", "1917-1918", "1927-1935"... Cut, des femmes dans la trentaine suivent une séance d'exercices physiques. De nouveau Iona en off : pour elle, les gens doivent être plus proactifs en ce qui concerne leur santé. Elle évoque la gamme de services disponibles, notamment des cours de langue, des consultations de planning familial et la mise en place d'une crèche. Le principe est de conjoindre l'accompagnement social avec le suivi en santé. Raccord avec la clinique pour bébés mise en place dans le cabinet du Dr. Lister ; il explique qu'il s'y consacre une fois par mois. Succession de visites par le Dr. Lister aux personnes âgées du village. Selon lui, ces visites également mensuelles permettent de limiter le nombre d'accidents vasculaires cérébraux dont elles pourraient être victimes. la séquence se termine par sa visite à une patiente dans l'hôpital local. Le narrateur rappelle que la proportion de personnes âgées dans sa population globale n'a cessé de croître. Pour le Dr. Lister, les médecins exerçant seuls sont peut-être en voie de disparition. (20:25)

Succession de visites d'infirmières au domicile de personnes âgés dans Londres. Des aménagements permettent de rendre plus commode la vie chez soi, et de ce fait la prolonge. Ainsi ce socle amovible qui permet à une vieille femme, en ajustant dessus une théière, de se verser du thé en soulageant son poignet. Les deux bouts de la vie se réunissent, après le grand âge celui de l'enfance : la séquence qui suit est dédiée au service pédiatrique du centre de santé, avec espaces de jeux et d'examens, et archivage de dossiers médicaux. Une médecin va rendre visite à une famille dans une tour d'habitation située dans un quartier populaire. Des plans de coupe signalent la précoce vétusté des lieux par des gros plans sur une commande arrachée, des voyants d'ascenceur endommagés, avec les numéros d'étage écrits dessous au marqueur. La Dr. Heath chez une femme malade (ou enceinte) dans un appartement étroit mais coquet, avec un ameublement moderne. Elle a gardé son manteau et son béret de louvette sur sa tête, signe qu'elle se donne le moins de temps possible à elle-même et qu'elle ne cherche pas à s'attarder là où elle se rend. Etant donné que 7 médecins exercent dans le centre, précise Iona en off, elle ne consacre qu'une demi journée par semaine aux visites à domicile. L'homme âgé qu'elle a examiné précédemment lui annonce que sa femme est malade depuis trois semaines, qu'elle tousse beaucoup. Elle lui rend visite à domicile pour l'examiner. Le commentaire rappelle que la vie ordinaire d'un médecin généraliste est fait de routine : "tests, prescriptions and visits." Mais, ajoute-t-il, cette routine peut donner lieu à des alertes quand l'état de santé se dégrade brutalement. Filmés tour à tour en entretien, Iona Iona et et Keith évoquent l'importance du NHS pour les communautés dont ils ont la charge et expriment leur attachement à leur métier. Pour finir, route de nuit pour le Dr. Lister, constamment disponible, toujours passionné. Le documentaire se termine sur les dernières mesures de L'Été, issu des Quatre Saisons de Vivaldi.

Contributeurs

• Auteurs de la fiche : Joël Danet, Élisabeth Fuchs
  

• Transcription Anglais : Loïse Poinsot
  
• Sous-titres Français : Loïse Poinsot, Wendy Ploix