L'usine à soins

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Titre :

L'usine à soins

Série :

Les hôpitaux

Année de production :

1968

Pays de production :

France

Réalisation :

Frédéric Pottecher
Charles Brabant

Intervenants :

Paul Milliez
Michel Olmer

Durée :

29 minutes

Format :

Parlant - Noir et blanc - 16 mm

Langues d'origine :

Français

Sous-titrage et transcription :

Sous-titrage

Sociétés de production :

ORTF

Archives détentrices :

INA

Générique principal

Gén. fin : Commentaires et interview - Frédéric Pottecher / Images - Jacques Delarue / illustration sonore - Gérard Gallo / Réalisation - Charles Brabant

Contenus

Sujet

Les hôpitaux modernes, il y en a... Comme l'hôpital du Bocage à Dijon. Bien que l'équipement de cet établissement soit très perfectionné, il semble qu'il soit déjà dépassé par les progrès très rapides de la médecine d'aujourd'hui. D'autre part, il faut faire face à un afflux croissant de nouveaux malades. Le problème général des crédits est abordé en fin d'émission. (Notice INA)

Genre dominant

Documentaire

Résumé

Les cuisines d'un hôpital - interview de la personne qui tient les fichiers, les renseignements sont traités sur ordinateurs - professeur OLMER, de Marseille, parle de l'épuration rénale - monsieur ABBOUT, directeur de l'hôpital du Bocage de Dijon - interview d'un malade - monsieur LEFEVER, directeur de Dijon - interview du professeur HEMMERY - interview du professeur MILLIEZ - chantier d'un hôpital.(Notice INA)

Contexte

L'hôpital moderne

À partir des années 1960, l’hôpital est devenu le lieu d’élection d’une médecine de pointe qui se doit, au nom d’une santé conçue comme un bien public, d’être accessible à tous. Cela explique en partie les choix opérés en matière de carte sanitaire. Toutefois, la maîtrise des coûts supplémentaires engendrés par le développement de soins plus perfectionnés et offerts au plus grand nombre (IRM, scanners, plateaux techniques en chirurgie, etc.) rend très rapidement inévitable l’adaptation des règles budgétaires propres à l’hôpital. En outre, depuis les années 1960, les effectifs des personnels salariés de l’hôpital, en particulier les médecins, se sont considérablement accrus. Des années 1950 au milieu des années 1970, les dépenses totales des hôpitaux ont été multipliées par quatre en francs constants. Les hôpitaux sont financés par le versement de prix de journée dont le montant est négocié entre les hôpitaux et leur tutelle. Le prix de journée sert de base pour le remboursement des soins par l’assurance maladie, mais il n’est nullement un outil de maîtrise des dépenses de l’hôpital. Toutefois, dès le début des années 1970 les pouvoirs publics se sont inquiétés de la croissance des dépenses d’hospitalisation et de leur poids dans les dépenses de l’assurance maladie. L’instauration d’un taux directeur pour le prix de journée doit permettre de maîtriser la croissance de ces dépenses. Cela ne suffit pas : au début des années 1980, les hôpitaux se voient imposer une dotation globale, autrement dit un budget a priori sans aucune possibilité de correction en cours d’exercice.

Depuis, l’hôpital est devenu un lieu d’expérimentation d’outils de régulation des dépenses de plus en plus sophistiqués, empruntant souvent à des dispositifs déjà expérimentés outre-Atlantique [14]. Ces nouvelles règles comptables prennent en compte les caractéristiques des populations hospitalisées et imposent aux praticiens de rechercher les solutions thérapeutiques les plus rentables. Par ailleurs, la contractualisation des activités au sein des hôpitaux est encouragée, ainsi qu’une réorganisation des services par activité et non pas seulement en fonction des spécialités. Ces nouvelles formes de management suscitent chez les praticiens hospitaliers des critiques vigoureuses, comme en témoignent les réactions à la mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A) dans un contexte de réduction des effectifs.

Le rôle de l’hôpital dans la recherche médicale est antérieur aux ordonnances de 1958 qui consacre sa vocation pour la recherche. Les services hospitaliers ont offert de tout temps des lieux d’expérimentation et d’observation pour des techniques médicales ou des thérapeutiques. Dans les années 1950 à Paris, l’Association Claude-Bernard promeut la recherche à l’hôpital et recommande de trouver des solutions organisationnelles qui permettent de concilier la recherche et les soins. En 1958, la création des CHU permet de mieux organiser les activités de recherche à l’hôpital et de favoriser l’épanouissement d’une médecine de pointe. La transformation de l’INH en Inserm quelques années plus tard facilite la constitution de nouvelles unités de recherche, dont plusieurs se placent très vite parmi les plus renommées en médecine. L’hôpital Necker se distingue ainsi en néphrologie ainsi que l’hôpital Saint-Louis en hématologie. Toutefois, l’essor de cette recherche médicale ne doit pas tout à la volonté publique. Ainsi, au début des années 1980, les premières recherches sur le sida voient le jour à l’hôpital Claude-Bernard où sont accueillis dans un service de médecine tropicale les premiers malades, grâce à l’esprit curieux de quelques médecins [13].

L’hôpital accueille également les appareils et dispositifs de diagnostic les plus complexes et les plus coûteux. La répartition de ces équipements a été l’un des enjeux de l’élaboration de la carte sanitaire au début des années 1970. Le maintien de ces équipements tout comme l’offre de services spécialisés demeure une des spécificités de l’hôpital, aujourd’hui planifiée par les agences régionales d’hospitalisation. (Chauveau, S. (2011). Quelle Histoire de l'hôpital aux XXe et XXIe siècles ? Les Tribunes de la santé, 33(4), 81-89. https://doi.org/10.3917/seve.033.0081. )

L'INSERM
L'Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale est cité dans ce film à 04:01. L'Inserm est créé en 1964 par Raymond Marcellin, le ministre de la Santé, par le décret 64-627 du 18 juillet 1964. Le nouvel institut est une émanation de l'Institut national d'hygiène (INH), créé en 1941 sous le gouvernement de Vichy et des seize centres de recherche liés à l'Association Claude-Bernard. Les chercheurs et techniciens sont transférés et de nouveaux laboratoires sont fondés, l'INH étant devenu sous-dimensionné. Le commentaire de l'usine a soins affirme que l'Institut a "beaucoup investi". En 1964, le budget alloué à l’INH est de 54 millions de nouveaux francs pour un effectif de 1 065 agents dont 452 chercheurs et 613 ITA. Il passe en 1974, à la suite d’une hausse importante des moyens de la recherche médicale, à 246 millions pour un effectif de 4 589 agents dont 2 804 chercheurs et 1 785 ITA)[

Éléments structurants du film

• Images de reportage : Oui.
• Images en plateau : Non.
• Images d'archives : Oui.
• Séquences d'animation : Non.
• Cartons : Oui.
• Animateur : Oui.
• Voix off : Oui.
• Interview : Oui.
• Musique et bruitages : Non.
• Images communes avec d'autres films : Non.

Comment le film dirige-t-il le regard du spectateur ?

Le journaliste Frédéric Pottecher est régulièrement montré à l'image et c'est sa voix qui dit le commentaire. Nous sommes invités à l'accompagner pendant son enquête et c'est à ses côtés que nous rencontrons ses différents protagonistes.
La réalisation prend régulièrement des orientations documentaires qui lui permettent de suggérer, évoquer, plutôt que nommer et désigner.

Comment la santé et la médecine sont-elles présentées ?

Les volets "La maison des pauvres" et "La maison traditionnelle" insistaient sur le fait que l'hôpital est resté un lieu qui donne asile aux plus démunis, qu'à ce titre, il continue d'endosser une responsabilité dans la politique publique d'assistance sociale. Le propos du volet "Les soignants" est de mettre en lumière les conditions de travail du personnel infirmier. Son objectif est de tenir à distance la prolifération des équipements technologiques qui pourraient impressionner le regard et influencer l'opinion. Ainsi, une séquence tournée dans un laboratoire évoque les problèmes de reconnaissance de son personnel et la précarisation qui s'ensuit : cet espace n'est alors plus montré comme le site des découvertes scientifiques qui réunit des équipements de pointe, mais comme un lieu de travail où les employés et employées qui y évoluent sont susceptibles de tenir un discours de revendications sociales.
Le propos du film vise à déplorer les problèmes contemporains dont souffre l'hôpital. "Des investissements qui ne sont pas exploités, dit le commentaire. Perte d'argent, perte de substance où ceux qui se dépensent, se dépensent en vain pour réduire un écart sans cesse grandissant." Une chercheuse y explique que l'insuffisance d'investissement dans la recherche pénalise la France d'un retard important sur celle qui se mène aux Etats-Unis et en Angleterre : "quand nous participons à des réunions internationales, nous avons du mal à en revenir sans être découragés." Nous comprenons alors que l'"écart sans cesse grandissant" que le commentaire évoquait a trait à l'accumulation de ce retard. Mais le ton du film n'est pas alarmiste. Il cherche à dialectiser son discours, convenant des avancées qui équilibrent les handicaps mis en lumière. Pottecher affirme plus loin, sur des images de laborantins observant des cobayes enfermés dans des flacons, que dans certains domaines, la recherche française "arrive en tête du courant scientifique international".
Par ailleurs, le reportage comprend des extraits de microtrottoir où des passantes et passants interrogés dans la rue, amenés à comparer la clinique à l'hôpital, affirment leur préférence pour l'hôpital.

Diffusion et réception

Où le film est-il projeté ?

télévision française, 1ère chaîne, première diffusion mardi 30/01/1968

Public

tout public

Descriptif libre

Drones inquiétants en musique de fond. Carton avec mots en blanc sur fond noir : "Les hôpitaux" ; puis, en clignotement autour de "les hôpitaux", les noms de "Brabant" et "Pottecher" ; puis les mots "aujourd'hui" et "l'usine à soins".

"Tout centraliser pour gagner du temps" : la réforme hospitalière

Succession de travellings avant et panoramiques en un unique mouvement de caméra pour montrer les nouvelles architectures hospitalières : agencement de blocs aux formes géométriques simples, façades sobres aux parois rutilantes. Commentaire : "Dans les grandes villes, on ne dit plus 'hôpital', on dit 'CHU' ou 'centre hospitalier universitaire'." Plan sur la baie vitrée d'une salle de laboratoire : un schéma moléculaire en 3D et des flacons, posés sur son appui, s'interposent entre le regard et le paysage des bâtiments vétustes qui se déploie derrière. Ce plan est repris du second volet de la série 'Les hôpitaux' (à laquelle appartient ce reportage) à 28:57. Des étudiants vêtus de blouses rassemblés dans une salle de cours manient des pipettes et des flacons. En off, la voix d'un médecin : "Un CHU se présente essentiellement sous deux parties : l'une qui sera la partie universitaire et dans laquelle sont enseignées les connaissances fondamentales de la médecine - par exemple, la physique, la chimie, la physiologie et l'anatomie. Et la seconde partie est une partie proprement hospitalière dans laquelle sont soignés les malades mais où sont admis les étudiants pour qu'ils apprennent leur métier et qu'ils collaborent aux soins." Le médecin est en in, installé sur un canapé. Il continue son explication : le CHU est une "unité de lieu" pour les enseignants et les étudiants et une "unité de carrière" pour les enseignants, un seul concours menant à la formation universitaire et hospitalière. Interrogé dans une bibliothèque, un autre médecin rappelle que les contenus de l'activité à l'hôpital ont évolué de telle façon que celui-ci devait être réorganisé. "Pendant longtemps" les médecins "passaient quelques heures" à l'hôpital chaque jour "pour surveiller les soins hospitaliers donnés dans leurs services par leurs assistants et leurs internes", et une à deux heures par jour de cours magistraux adressés à leurs étudiants. Or depuis l'avant Seconde Guerre Mondiale, "la médecine a eu tendance à différencier ses activités en trois parties" à savoir le soin, l'enseignement et la recherche.

"Un écart sans cesse grandissant" : l'investissement dans la recherche en France

Dans un laboratoire, un homme et une femme, le visage masqué, font des manipulations. Gros plan d'un homme qui observe au microscope. Le commentaire insiste sur le fait que la recherche est devenue une activité essentielle à l'hôpital. "L'Institut National d'Etudes et de Recherches Médicales a beaucoup investi." Mais des problèmes demeurent, comme l'expose une chercheuse qui évoque le cas d'une collaboratrice qui a obtenu son diplôme en pédiatrie, est devenue docteure en médecine, et qui néanmoins ne peut obtenir de meilleure situation qu'un poste de stagiaire rémunéré à 90 000 F par mois ("Ah c'est parfait!" s'exclame familièrement Pottecher : toujours sa stratégie d'employer le registre populaire pour appuyer les propos des professionnels quand ils se plaignent de leur situation). La chercheuse interrogée rappelle qu'étant contractuelle comme ses collègues, elle est elle-même susceptible d'être licenciée à tout moment par une commission réunie à cet effet. Il est intéressant de voir que cet échange est filmé dans le laboratoire : cet espace n'est plus montré comme le site des découvertes scientifiques qui réunit des équipements de pointe, mais comme un lieu de travail où les employés et employées qui y évoluent sont susceptibles de tenir un discours de revendications sociales. Sur des images de laborantins et laborantines à l'oeuvre, le commentaire reprend : "Des investissements qui ne sont pas exploités. Perte d'argent, perte de substance où ceux qui se dépensent, se dépensent en vain pour réduire un écart sans cesse grandissant." Une autre chercheuse explique que l'insuffisance d'investissement dans la recherche pénalise la France d'un retard important sur celle qui se mène aux Etats-Unis et en Angleterre : "quand nous participons à des réunions internationales, nous avons du mal à en revenir sans être découragés." Nous comprenons alors que l'"écart sans cesse grandissant" que le commentaire évoquait a trait à l'accumulation de ce retard. Pottecher affirme néanmoins, sur des images de laborantins observant des cobayes enfermés dans des flacons, que dans certains domaines, la recherche française "arrive en tête du courant scientifique international". (07:19)

Des "expériences de bonne foi" : la recherche en pédiatrie

Une infirmière au chevet d'un malade, puis un enfant en pyjama sur un fauteuil thérapeutique, zoom sur son visage au sourire confiant. Reprise du commentaire : "dans le domaine où nous sommes, la recherche n'est pas une abstraction destinée à produire des résultats lointains. Ses effets pratiques sont souvent immédiats, comme pour ces enfants." Plan d'ensemble sur une chambre où un bébé est alité. La caméra desserre, montrant, derrière un pan de vitre qui les sépare de l'enfant, Pottecher en compagnie d'un médecin. Celui-ci explique au journaliste que l'enfant est affligé d'une diarrhée chronique et d'un retard dans son développement en taille et poids : "on nous l'a envoyé pour savoir si sa diarrhée est due à une intolérance alimentaire ou autre chose." Un autre enfant alité : le médecin explique qu'il souffre de la même maladie mais qu'il est arrivé il y a plus de deux ans, à un moment où les méthodes appliquées n'étaient pas aussi efficaces qu'elles le sont aujourd'hui. "L'étude de cet enfant nous a permis de progresser beaucoup et d'appliquer au malade que vous venez de voir [le premier bébé] des méthodes beaucoup plus rigoureuses, qui font qu'il se développe normalement. " A Pottecher qui lui demande si la collaboration avec les parents des bébés qui sont confiés à son service "ne pose pas trop de difficultés", le chercheur répond : "Je crois que le cadre dans lequel nous sommes facilite beaucoup la compréhension du problème par les parents", étant donné que le service regroupe les enfants atteints de la même maladie : "ils les voient et les revoient, s'intéressent à eux, et on arrive à leur faire comprendre que ce que l'on fait sur les uns sert aux autres." Ainsi, les résultats positifs obtenus sur certains enfants sont dus à la recherche menée sur l'ensemble des enfants. Zoom sur un enfant alité qui dévisage la caméra, un autre joue avec un cheval à roulettes, un troisième lit un Astérix ("Le combat des chefs"). Commentaire : "à la lumière de ces expériences de bonne foi, un courant de confiance s'est établi entre les médecins et le public. Les réussites courent de bouche à oreille, passent les murs de l'hôpital, gagnent la population : c'est la révolution des grandes centrales de soins." (10:20)

"Il y a certains services qui sont ultra-modernes!" : les bâtiments hospitaliers et l'accueil des patients

Longue séquence qui met en scène la nouvelle architecture hospitalière. Un premier groupe de plans consiste en un zoom / dézoom brutal sur des façades de bâtiments, orienté sur une de ses nombreuses fenêtres. Une cascade de notes au xylophone accompagnant ces mouvements de caméra opposés s'interrompt au moment même où un bref plan fixe se glisse dans l'intervalle qui les sépare. Un second groupe de plans montre par des panoramiques des bâtiments d'une architecture différente, mais tout aussi moderne. Cette fois, nous entendons des roulements de cymbale. La voix de Pottecher en off informe : "hôpital Nord de Marseille - hôpital du Bocage de Dijon." Bref micro-trottoir où un homme interrogé exprime sa confiance dans le bon fonctionnement de ce dernier établissement. D'autres plans extraits de ce même microtrottoir suivront, témoignant de la satisfaction globale qu'éprouve l'opinion à l'endroit de l'hôpital moderne. La séquence qui suit met en jeu deux administrateurs qui sont déjà intervenus dans le volet précédent, "Les soignants". Réunis sur un canapé, devant une table basse, dans une pièce de salon occupée par des meubles au design contemporain, les deux hommes frappent par leur ressemblance physique, la similitude de leurs attitudes et le fait qu'ils ne cessent de s'approuver mutuellement. L'un des deux explique que chaque nuit, l'hôpital doit accueillir une dizaine de nouveaux malades du fait des accidents du trafic ou des accidents professionnels qui surviennent au quotidien. Or, étant donné le surnombre de patients dans le service chirurgical dédié aux hommes, ceux qui s'y ajoutent sont acheminés vers le même service dédié aux femmes. "C'est vous dire l'importance du problème du manque de lits dans nos hôpitaux." Poursuite du micro-trottoir avec une femme qui a déjà été interrogée dans le volet "Les soignants". Question provocatrice de Pottecher : "En somme, vous ne pensez pas que l'hôpital est la maison des morts comme on le disait autrefois?" "- Oh non, répond la jeune femme avec une moue confiante." Elle ajoute : "Il y a certains services qui sont peut-être un petit peu démodés, mais ils sont tous en cours de réfection, et il y a certains services qui sont ultra-modernes!". Une jeune femme travaillat dans une maternité fait la visite guidée de l'espace de vie réservé aux femmes qui y sont accueillies : des toilettes individuelles séparées de la chambre, un berceau mobile pour le bébé, un meuble à langer aménagé dans un caisson (assorti de tiroirs, armoires et placards), un meuble qui sert d'écritoire et de coiffeuse (avec miroir amovible) et sur lequel trône un poste de télévision, une table qui s'adapte au repas pris au lit, enfin une table de nuit muni d'un téléphone en cas d'urgence. La jeune femme explique, avec un sourire qui exprime sa satisfaction : "Nous avons voulu que la jeune maman prenne dans cette maternité peut-être les seuls douze jours de vacances auxquels elle aura droit dans sa vie! La maternité est un événement heureux et nous souhaitons qu'elle soit heureuse pendant son séjour!" Retour aux deux administrateurs interrogés dans la pièce de salon. L'un d'eux explique qu'une maternité venant d'être ouverte dans leur hôpital, ils prévoient cependant que dans les six mois à venir, cette capacité élargie sera insuffisante. (14:50)

"Vers un monde nouveau" : nouvelles technologie et nouveaux coûts

Poursuite du micro-trottoir : une passante explique qu'elle préfère la prise en charge à l'hôpital qu'à la clinique, un passant opine : "il y a tout ce qu'il faut là-bas!", un autre témoigne de la réussite de son opération à la hanche. Commentaire de Pottecher : "le public ne s'y trompe pas : à l'hôpital on soigne d'abord, quel qu'en soit le prix." Pottecher interroge le Pr. Dubost et une administratrice sur les modalités et le coût d'une opération à coeur ouvert : "222 000 anciens francs - c'est pas très cher!". Le professeur lui présente un pacemaker qui fonctionne avec une pile ("une petite merveille") dont le coût est de "800 000 anciens francs". Quand au coeur artificiel, il coûte "5 millions anciens", et l'ensemble pour la surveillance post opératoire coûte "11 millions d'anciens francs". Retour sur les deux administrateurs. C'est l'autre des deux qui parle à présent. Il évoque une "période de transition" et de "monde nouveau" auquel il faut s'adapter. Le commentaire abonde : "Brusquement, l'hôpital atteint l'âge de l'ordinateur". Salle informatique remplie de machines à cartes perforées. Gros pan sur une main maniant un stylo qui remplit les rubrique d'une de ces cartes. La caméra desserre et nous découvrons que c'est un patient qui fait ses choix pour son prochain repas. Raccord sur des mains qui tiennent une pile de cartes et en off une voix qui énonce les voeux émis par les patients des différentes chambre tels qu'ils sont consignés dessus. "35 : steack haché purée!" La caméra desserre et nous voyons une équipe de restauration à l'oeuvre dans un réfectoire pour exécuter les instructions ainsi données. Commentaire de Pottecher : "des malades qui choisissent leurs menus, une organisation qui leur en donne la possibilité, et une administration qui en réalise des économies!" Retour sur les deux administrateurs, l'un d'eux explique avec un sourire satisfait : "l'économie vient du fait que la sortie du stock, centralisé à l'atelier écono-graphique (?), correspond aux besoins du malade. il n'y a pas plus de pertes", en plus d'une plus grande variété de choix offert au malade. L'usage de l'ordinateur s'étend à la médecine proprement dite comme en témoigne une médecin interrogée devant un grand fichier. Elle explique qu'il permet des travaux statistiques à partir de l'archivage des dossiers des malades qui mentionnent les causes de leur hospitalisation et leurs antécédents médicaux. (21:41)

Travelling avant dans une salle de soins montrant un patient est alité, sous perfusion, et un rein artificiel. Pottecher : "les techniques se dépassent elles-mêmes, mais l'administration : se dépasse-t-elle?" Un médecin interrogé invoquant la multiplication des insuffisances rénales chroniques, estime qu'il faudrait augmenter d'autant l'usage de reins artificiels. Mais le manque de moyens à disposition oblige à limiter, "ce qui est choquant, désagréable, et pose des problèmes de conscience que vous devinez." Retour aux administrateurs qui prennent acte de cet écart entre besoins et ressources. Reprise du microtrottoir : l'homme interrogé témoigne que son épouse qui devait être opérée a été "mal reçue" dans l'établissement qui l'a accueillie. Il nomme celui-ci mais un silence a été pratiqué sur la bande son pour préserver son anonymat. Il ajoute : "Ensuite, on l'a emmené à Cochin où elle a été très bien soignée". On peut supposer que l'établissement dont la désignation a été mise sous silence est une clinique, puisque depuis le début du reportage, les différentes séquences du microtrottoir font intervenir des passantes et passants qui, faisant la comparaison entre hôpital et clinique, optent pour l'hôpital. Un autre homme interrogé affirme venir régulièrement à l'hôpital Necker pour des examens : "Monsieur Ménégo, il m'a dit : 'tous les ans, allez faire une radio pour votre ulcère!', alors j'y vais." il ajoute avec un sourire qu'il "est très bien" quand il s'y rend. Encore un témoignage de confiance envers le nouveau système hospitalier. Retour aux administrateurs, l'un d'eux explique : "les difficultés viennent d'une certaine inertie des structures. Celles-ci doivent évoluer pour permettre de trouver une dynamique particulière." Le Pr. Milliez interrogé déplore le manque de matériel radiographique dans son service. "Voilà bientôt un mois que nous ne pouvons pas faire d'artériographie rénale, ce qui est l'activité principale de mon service. Voyez que tout ceci est grave

Contributeurs

• Auteurs de la fiche : Joël Danet